当前位置: > 实用文 > 工作报告 > 精选事故调查报告【10篇】
一、发生事故的单位名称:
__塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间:
20__年8月18日上午11:30左右
地点:AT33井
事故类别:设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况:
事故经过:
20__年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况:
型号:G12V190PZL-3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04-11-1088生产日期:2004年12月第一次大修时间:2008年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况:
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况:
缸套、活塞一副:
2000型柴油机机体一部:
修理费用:
五、事故原因分析:
1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。
六、事故性质:
检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分:__
八、事故处理建议:__
九、事故教训及防范措施:
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
20__年9月6日上午7时29分,甘肃省庆阳市环县环城镇城东塬通村公路0公里+450米处发生一起重大道路交通事故,造成11人死亡、3人受伤,直接经济损失约500万元。
事故发生后,甘肃省委书记__、省长刘伟平分别作出重要批示,要求认真做好节日期间交通安全工作,强化县乡道路交通管理,总结事故教训,依法依规查处事故,举一反三,坚决防止违规超载问题,杜绝类似事故发生,确保群众生命安全。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)的规定,20__年9月7日,甘肃省人民政府成立了由省安监局牵头、省监察厅、省公安厅、省总工会、庆阳市人民政府及有关部门组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组),邀请甘肃省人民检察院、庆阳市人民检察院和环县人民检察院参加,开展事故调查工作。
事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)驾驶人情况。
肇事驾驶人李__,男,汉族,生于__年2月20日,家住甘肃省合水县太白镇苗村,身份证号,无机动车驾驶证,在交通事故中受伤后因抢救无效于当日12时40分死亡。
(二)车辆情况。
肇事车辆甘M25656号“时风”牌自卸三轮汽车,20__年6月24日初次登记,检验有效期至20__6月23日,登记机动车所有人为甘肃省庆阳市环县虎洞乡高庙湾村药王洞队张鑫峰。车辆驾驶室核载2人,核定载质量0.5吨,发生事故时驾驶室乘坐2人,货厢内乘坐12人。
(三)事故发生单位情况。
庆阳市福明园林绿化有限公司,20__年9月20日经庆阳市工商行政管理局西峰分局批准注册成立,注册地址庆阳市西峰区北城巷205号,法人为祁福明,注册资本人民币200万元。持有林木种子生产、经营许可证,城市园林绿化三级企业资质,可以开展造林、城镇绿化、经济林和花卉等苗木生产经营活动。
(四)事发路段情况
事发路段属于环县通村公路C011线(环县环城至城东塬村),路线全长6.292公里。设计时速20公里/小时,路基宽度6.5米,行车道宽4.0米,路面结构为沥青碎石面层。最小半径为15.1米,纵坡值12.9%。弯道外侧路肩设有凸面镜一面,现场来车方向50米、前方100米处各有弯道警告标志牌一块。经核查,事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合《甘肃省农村公路村道工程技术标准》。事故发生时天气阴天。
(五)检验鉴定情况。
1.尸体检验情况。经环县公安司法鉴定中心对11名死者尸体进行检验,8名死者系颅脑损伤合并胸腹腔多脏器损伤死亡,3名死者系颅脑损伤死亡。
2.车辆技术检验鉴定。经甘肃陇通司法鉴定所鉴定,甘M25656号“时风”牌自卸三轮汽车转向系统符合国家相关技术标准;制动系统左后制动分泵陈旧性漏油(皮碗胀开,局部脱出泵体),左后制动鼓局部发蓝有过热现象,分析认为,该车制动系统事发前不符合GB7258-20__《机动车运行安全技术条件》的基本要求,当时制动系统安全技术状况不正常;事故发生时三轮汽车瞬时车速为37—39公里/小时(路段设计时速20公里/小时);车辆在事故发生时的变速箱完好,工作正常;事发时该车档位为空挡。
3.驾驶人血液酒精含量检验情况。经委托庆阳市道路交通安全协会司法鉴定所鉴定,驾驶人李世存血样血液酒精含量为0。
二、事故经过及救援情况
(一)事故经过。
20__年9月6日,庆阳福明园林绿化有限公司下属施工队负责人段振孝带领12名工人乘坐李世存(施工队工人,无驾驶证)驾驶的甘M25656号自卸三轮汽车从环县环城镇城东塬村住地向七里沟方向沿通村油路行驶,其中部分人员去七里沟小流域水土保持综合治理工程补种树苗,一部分去环县县城。7时29分,车辆由北向南经过环县环城镇环城至城东塬通村公路0公里+450米处下坡向右急弯路段处,车辆失控向左侧翻,与道路外侧防撞墙相撞,造成2人当场死亡,9人经抢救无效死亡。
(二)事故应急处置情况。
20__年9月6日7时32分,环县公安局110指挥中心接到附近群众报警后,立即安排环县公安局交警大队赶赴现场,按要求逐级上报了事故情况,庆阳市交警部门迅速启动《重特大道路交通事故应急处置预案》。夏红民副省长(庆阳市委书记)和庆阳市领导接到报告后,迅速启动突发事件应急机制,组织相关部门在第一时间赶赴现场,全力以赴开展伤员救治工作。省政府公安、安监、卫生、农牧等有关部门及时赶赴现场,组织指导事故救援工作。国家安监总局、公安部也派员赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。
截止9月8日,11名死者均按国家相关政策法规得到了相应赔偿,3名伤者已转入庆阳市人民医院治疗,伤势平稳,受害者家属情绪稳定。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
李世存无证、非法驾驶制动系统安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》基本要求的自卸三轮汽车,违法载人,在急弯下坡路段空挡行驶,超过道路设计速度,造成车辆失控侧翻,是本起事故的直接原因。
(二)间接原因。
1.庆阳福明园林绿化公司下属的施工队安全管理混乱,长期放任施工人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车,对于事故发生负有直接管理责任。
2.庆阳福明园林绿化公司安全生产责任落实不到位,对下属施工队安全管理不到位,对所属人员安全培训不到位,未能及时发现施工队人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车的行为,对于事故发生负有主要管理责任。
3.庆阳市环县环城镇农村道路交通安全管理站作为环城镇管理道路交通安全的专职机构,对外来施工队的驾驶人、农村机动车情况摸排不到位,未及时将驾驶人李世存,甘M25656号自卸三轮汽车纳入交通安全管理站管理范围,对于事故发生负有重要管理责任。
4.庆阳市环县环城镇党委、政府对镇农村道路交通安全管理站督导不到位,对农村道路安全监管不到位的问题失察,对于事故发生负有直接领导责任。
5.庆阳市环县交警大队加挂农村道路交通安全管理大队牌子,作为农村道路交通安全管理执法机构,未认真履行工作职责,对农村道路交通安全管理站指导督促不力,未及时发现庆阳福明园林绿化有限公司的`施工队在辖区路段无证驾驶,货车违规载人的违法行为,对于事故发生负有重要监管责任。
6.庆阳市环县县委、县政府对县交警大队、农村道路交通安全管理站督导不到位,对相关部门农村道路安全监管不到位的问题失察,对于事故发生负有领导责任。
(三)事故性质。
经调查认定,庆阳市环县“96”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
(一)免于追究刑事责任人员。
1.__,甘M25656号自卸三轮汽车驾驶员,无证驾驶且违规使用货车载人,在通村道路下坡急弯路段行驶时临危处理不当,导致车辆侧翻造成事故发生,对事故负有直接责任,因本人在事故中死亡,不予追究责任。
2.__,庆阳福明园林绿化公司下属施工队负责人,对施工队务工人员安全管理不到位,未及时制止工人李世存长期无证驾驶农用汽车及违规载人违法行为,对事故发生负有直接管理责任,因本人在事故中死亡,不予追究责任。
(二)追究刑事责任人员。
__,庆阳福明园林绿化公司总经理,全面负责公司生产经营行为。未认真履行安全生产第一责任,未与务工人员签订劳动合同,未对务工人员进行安全教育培训,以涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。
(三)建议给予政纪处分的人员。
1.__,中共党员,环县环城镇农村道路交通管理站干部,负责农村道路安全管理工作。对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位,开展交通安全宣传和隐患排查不到位,对事故的发生负有直接管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》,建议给予行政记大过处分。
2.__,中共党员,环县环城镇副镇长,兼任环城镇农村道路交通安全管理站站长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位,对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位,开展交通安全宣传和隐患排查不到位,对事故的发生负有主要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》,建议给予行政降级处分。
3.__,中共党员,环县环城镇镇长。对辖区农村道路安全管理责任落实不到位,未能督促镇农村道路交通安全管理站落实对外来驾驶人、农用车辆的安全管理和隐患排查,对事故的发生负有重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》,建议给予行政记大过处分。
4.__,中共党员,环县环城镇党委书记。对辖区安全生产管理责任落实不到位,未及时发现镇农村道路交通安全管理站履职不到位的情况,对事故的发生负有重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》,建议给予党内严重警告处分。
5.__,中共党员,环县公安局交警大队副大队长,分管秩序巡查工作。对辖区农村道路安全管理责任不落实,采取管控措施不力,未及时发现和纠正事故车辆无证驾驶和违规载人的问题,对事故发生负有主要监管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》,建议给予行政记过处分。
6.__,中共党员,环县政府党组成员(副县级)、县公安局局长。对县公安局交警大队在道路交通安全管理过程中存在的问题失察,对事故发生负有领导责任,建议进行行政记过处分。
7.__,中共党员,环县县委常委、县政法委书记。对政府相关部门在道路交通安全管理工作中存在的问题失察,对事故发生负有领导责任,建议进行行政记过处分。
(四)相关问责建议。
1.建议庆阳市安监局对庆阳福明园林绿化公司给予50万元经济处罚。
2.建议庆阳市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查;建议责成环县人民政府向庆阳市人民政府作出书面检查。
五、整改措施建议
庆阳市环县“96”重大道路交通事故后果非常惨痛,影响十分广泛。为认真吸取事故教训,举一反三,切实落实相关部门的监管责任,推进安全生产“六打六治”打非治违活动和,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:
(一)强化基层政府道路交通安全组织领导。
庆阳市人民政府要进一步加强道路交通安全工作,将其纳入经济和社会发展规划,与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核,地方行政首长要对道路交通安全负总责,并将道路交通安全工作纳入政府工作重要议事日程,定期分析研判道路交通安全形势,研究部署重点工作。要制定道路交通安全专项规划,将政策适当向道路交通安全管理部门倾斜,强化对乡(镇)交通安全管理机构的监督管理,完善管理人员配置,进一步落实监管责任。
(二)加强农村道路安全管理。
环县人民政府要加强对乡(镇)政府道路交通安全管理站的监管力度,不断强化对辖区各类车辆、驾驶人和的管理,及时发现乡村道路上各类行车行为,力争将安全隐患消除在源头和萌芽状态。加大对农村道路安全管理机构的人员编制、经费方面的支持,不断完善农村道路安全设施,改善农村道路安全通行条件,引导农村客运交通健康发展,建立农村道路客运网络,提高农村道路客运覆盖率。
(三)强化重点车辆的全过程监管。
庆阳市公安交警部门要强化驾驶人培训和考核管理,特别要严格客货运驾驶人、低速载货汽车驾驶人从业资格审核与培训考试,严把驾驶人聘用管理关。交通运输部门要加强对长期在本地经营的异地客货运车辆和驾驶人安全管理,力争实现客货运驾驶人从业情况、交通违法行为、交通事故等信息共享。不断加强长途客车、危险品运输车辆、农用低速载货汽车、公交车等重点车辆的日常安全管理。严格机动车登记检验、使用维修和报废等管理,加强重点车辆安全技术检验和营运车辆综合性能检测,对安全状况不符合标准的,一律不予注册登记和通过检验。
(四)严厉打击各类道路交通违法违规行为。
各级相关管理部门要在吸取事故教训的基础上,加强公路巡逻管控,下大力气整治各类违法违规行为。加大对营运客车、危险货物运输车等重点车辆检查力度。公安交警部门负责打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等交通违法行为;交通运输部门负责查处超限、违规运输危险品、无从业资格驾驶营运车辆、客运车辆不按规定线路行驶等违法违规行为;农机部门负责整治变型拖拉机超速超载、违规载人、无牌无证等违法违规行为。
(五)推进道路交通安全宣传教育。
负有道路交通安全管理职能的各部门要加大宣传教育力度,大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作,借助多种宣传载体和媒介,教育群众乘有证车、安全车,自觉抵制货运车辆非法载客、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶,强化对驾驶人、农村群众、学生等重点群体交通法规和交通安全常识的宣传力度,提高全社会交通参与者的安全意识,鼓励和引导广大群众举报严重交通违法行为。
X年X月X日X时X分,位于__市__路__号的__单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失__万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经__市政府同意,成立了由__市安全监管局、监察局、公安局、总工会及__部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2、单位及相干职员资质情况;
3、事故点事发前的不安全状态;
4、单位安全管理情况;
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程,重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员;
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为__事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20__年11月18日0时00分至20__年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4M8(3)—36/320型,制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20__年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班操作工周准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1。745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、事故责任分析:
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查,应负联带责任。
(2)、处理情况:
经公司研究决定:
①、对当班操作直接责任人周泽 民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,
13、参加事故分析会的人员(注明职别):
公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间:汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工:刘焕然(班长)、周泽 民(当班主操)、
李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)
主持:张建新
记录:王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20__年11月19日
为了了解事故具体情况,防止工伤事故再次发生,经对工伤事故进行调查,现将调查情况
报告如下:
一、事故具体情况
事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码:进厂时间:在相关项目前打“√”:
事故类别:口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他__伤害原因:口机械伤害口物品伤害口刑事伤害交通事故口其他__
伤害状况:口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残口死亡口其他__
伤害部位:口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他__
伤害程度:口轻微口轻口重口其他__
医疗费用__:元
医疗部门诊断意见:提供的治疗:口缝合口吃药口其它
工伤假:__天(具体时间:20__年__月__日__时至20__年__月__日__时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1—5月□5月—5年□5—20年□>20年
事故时从事的工作:__
x列出使用的工具:__
列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率:□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分:□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序:□有□没有
工人是否按照标准程序进行:□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行:
二、事故原因分析
下面所列的是导致危险状况存在的因素。请在相关项目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全状态:
□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他__
2、不安全行为:
□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;
□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;
□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;
□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;
□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;
□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;
□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;
□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:
3、生产(施工)场地环境不良:
□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱
□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全
□环境温度、湿度不当□其它:
(二)间接原因
□技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;
□教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;
□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它
三、事故责任分析
四、整改措施及建议
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否,请领导斟酌,批示为盼!
附事故结案归档材料。
报告人:__
审核:__
批准:__
一、事故发生时间:__年x月x日上午8点20分左右
二、事故发生地点:东北矿段410水平北头掘进面
三、事故类别:重伤
四、伤害人及伤害情况:伤害人:,男、1983年8月4日出生,恒华公司出渣工。伤害部位:急性一氧化碳中毒。
五、事故经过:__年x月x日上午早班,出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处,对410水平北头掘进通风作业后,于8点20分左右再进入410水平北头掘进面,同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水,和发现空气不好中毒后,两人跑至410水平北头架棚处,无法走动,躺在巷道内,继续往外跑,此时管理人员准备进入工作面时发现,将其二人抢救至410水平掘进口处,后送大田民生医院救治,医生诊断为:一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;
六、事故原因及责任分析:造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多,形成四方形、且距离较远,通风效果差,空气不流畅,死角过多,导致事故发生。
七、防范和整改建议:公司应改进作业面通风布局,410水平北头掘进面弯道过多,改为直道巷道,安装通风局扇。
x有限公司
__年x月x7日
X年X月X日X时X分,位于__市__路__号的__单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失__万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经__市政府同意,成立了由__市安全监管局、监察局、公安局、总工会及__部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1。事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2。单位及相干职员资质情况;
3。事故点事发前的不安全状态;
4。单位安全管理情况;
5。所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1。事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2。应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1。伤亡职员情况 2。事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1。事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的.不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1。建议移送司法机关处理的责任职员;
2。建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3。建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4。建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1。调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2。事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3。事故直接经济损失明细
4。事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为__事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、工地安全事故发生经过:
20__年7月13日下午17时40分左右,在__大厦施工现场,施工基础桩混凝土浇灌时,由于中__X罐车司机__在未明确现场指挥的情况下,擅自倒车,在倒车时轻微擦伤__总公司所属的工地工人__头部,双方发生争执,经现场监理人员及甲方工程师及时制止,控制了事态进一步扩大。由于我们没有意识到此次安全事故的严重性,没有第一时间向贵局上报。事故发生后司机报交警处理,因事发现场在建筑工地,交警通过110转报市安监局。贵局接报后高度重视,x局长亲赴现场了解情况及指导事故善后处理工作,并亲自到医院看望伤者,伤者经__医院进行CT检查及医生诊断为轻微伤,伤者__于当晚8点回到工地办公室,并与司机__在双方自愿的情况下,当事人经友好协商,已签定和解《协议书》。
20__年7月16日(周一)上午9时30分,贵局x局长助理就上述安全生产事故组织我们相关单位负责人及当事者于指挥部办公室召开现场会议。从这次安全生产事故中,也反应出我们对安全生产没有高度重视,工作中存在着许多不足之处,且本次安全生产事故未按规定及时上报经贵局,施工现场用电乱接乱拉,施工现场管理混乱,现场存在着安全隐患,我们今后一定要吸取教训,加强管理,把安全生产放在首位,责任到每一个岗位,并坚决按贵局下发的《强制性决定书》暂时停工整顿。
二、工地安全事故发生原因:
虽然司机__麻痹大意是本次事故发生的.直接原因:但这次事故发生不是偶然的,是由于下列原因造成的:
1、现场未严格落实安全生产责任制,专职安全员未采取严格控制车辆作业;
2、现场作业环境差,机械设备及临时电线架设零乱;
3、现场文明施工差,临时道路混乱;
4、现场管理人员对处理突发事件缺乏应急能力,重视不足。
三、工地安全事故处理结果:
1、工地全面停工整改,整改完毕并自检合格后再申请复工;
2、责成事故责任人(司机__)承担伤者医疗费用;(已落实,附双方和解《协议书》。
3、召开施工现场安全生产会议,举一反三,要从中吸取深刻教训;已形成《会议纪要》。
4、对施工单位安全负责人及监理单位负责人进行警告处分;
5、要求施工单位补充调整安全生产应急预案,并进行必要的演练。
四、防止类似事件发生的采取措施:
1、当施工现场发生安全事故时,施工单位应按规定及时上报,并带当事人到现场办公室处理,如果发生争执及时制止,控制事态扩大,不因小事故而引发大问题。
2、发生事故后,各相关单位负责人必须第一时间赶到现场,及时控制事态发展,指挥抢救伤员,并视事故严重程度启动应急救援预案,事发现场无法控制或可能造成严重后果的,必须打电话向有关部门求助,并报上级主管部门。
3、事故平息后,施工单位应按规定对生产安全事故进行调查分析,制定防范措施,对应急预案的整个过程进行评审、分析和总结,找出预案中存在的不足,并进行评审及修订,使以后的应急预案更加完善,遇到紧急情况能处理及时。
4、在今后的工作中,项目部要认真学习和执行有关的安全生产管理文件,加强安全生产管理工作,保证生产安全事故应急救援预案的可靠性,有效预防、及时控制和消除各类不安全因素。
5、当新员工进场时,项目部应及时组织进行以国家安全法律法规、企业安全制度、施工现场安全管理规定及各工种安全技术操作规程为主要内容的三级安全教育培训和考核。
6、对于外来人员及车辆进入工地,要求门卫进行检查登记,由项目部统一指挥管理。
7、严格执行国家、省、市安监局及住建部对工地现场安全文明施工及安全和生产的规定和要求,对违反者要有完善的处罚措施。
20__年3月28日18时08分左右,__公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时,发生一起坍塌事故,造成1人死亡,事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》(耒政办通字[20__]22号)规定,由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了__公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组,调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:
一、事故概述
(一)事故发生时间:20__年3月28日18时08分。
(二)事故发生单位:耒阳市宏峰土方工程有限公司。
(三)事故发生地点:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号(__公司耒阳环境分公司#6灰库)。
(四)事故类别:坍塌事故。
(五)伤亡人数:死亡1人。
(六)直接经济损失:120万元。
二、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、__公司耒阳环境分公司,为有限责任公司分公司,营业场所:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人:侯昊。公司成立于20__年1月17日,营业期限:长期。企业营业执照注册号:430481000003175,经营范围:环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务;粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务;发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务,蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码:67076466—7,机构类型:企业非法人,有效期:自20__年4月14日至20__年4月13日,由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人,下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部,主要业务:固体废弃物(灰、渣、脱硫石膏)的综合利用,蒸压加气混凝土砌块的生产与销售,20__年公司完成粉煤灰销量296943。9吨,石膏销量4。51万吨,完成炉渣销售收入1__。64万元,加气砌块砖年生产10。3万立方,销售10。23万立方,库存20__立方,全年实现销售收入__79。65万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司,为有限责任公司,注册号:430481000010750,公司住所:耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人:伍永匡,注册资本:人民币伍拾万元整,公司成立于20__年11月29日,营业期限:自20__年11月29日至20__年11月28日,经营范围:土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务,建材销售。公司组织机构代码:78285758—5,有效期:自20__年5月15日至20__年5月14日,由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
(二)事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库,于20__年11月建成投产,钢筋混凝土结构,总高25米,存灰库底距一楼地面高10米,直径12米,壁厚40厘米,灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程:市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统,将原煤制成煤粉,再送电厂锅炉炉膛内燃烧,煤粉燃烧尽之后,大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用;另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离,分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置,分选为一级灰和二级灰,一级灰输送至#5灰库,二级灰送入#6灰库,再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
(三)承发包情况。20__年3月21日,__公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同,合同编号:LN—BJ—YTHB—20__GC—0007,采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程,签订了安全协议,约定工程地点:__公司生产区域;开工日期:20__年3月24日;竣工日期:20__年4月31日;合同价款:肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容:人工在灰库底开放灰孔,库内灰自然放出用汽车接装,不能自然放出的灰,人工进入库内辅助清理,包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰,使灰库内壁、底面无粘附灰,显出本面,工程预计清灰600吨,用汽车运到指定地点。
三、事故发生经过
20__年3月28日14时30分左右,耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到__公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场,伍永匡先上到#6灰库库顶,打开进出人孔和通气孔,用绳子吊一只公鸡放进灰库,半小时后,把公鸡拉上来,发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了,就让人先把清灰工具吊下去,打开风机,然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽,嘴上戴防尘口罩,身穿工作服,手戴帆布手套,身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去,到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定,伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后,因伍永军有清灰工作经验,而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练,所以,接下来一直是伍永军一个人下去清灰,只是每次清15分钟后,上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分,伍建国提出自己再下去清一次,伍永匡同意让他下去了,18时05分,伍永匡叫他出来,伍建国应了一声,2—3分钟后,伍永匡见人还没出来,就又在上面喊他出来,这时没听到伍建国应答,库内无灯,拉安全绳又拉不动,伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉,挂在钢梯上,没看见伍建国的人,只看到一截保险绳露在外面,伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起,然后叫上面的人拉,他在里面扒灰,想把伍建国弄出来,扒开灰后,看到伍建国手里拿着扒子,头朝灰库壁,脚朝漏斗,俯卧在灰里。但因周边的`灰总在垮,上面拉绳的人也拉不动,所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话,并电话报告了曹建慧(甲方安全员)。后来,现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉,18时50分左右,伍建国顺着漏孔滑了出来,现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上,送往耒阳市人民医院抢救,20时00分左右,伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡 。
四、事故原因及性质
(一)事故的直接原因
1、死者伍建国为清灰方便,违反操作规程,擅自解掉身上的安全绳,在灰库里进行清灰作业,把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间,尘雾弥漫,人在里面作业视线受到很大影响,对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰,粉煤灰为细小颗粒状物体,松散分布地面,人在这样的斜坡地面行走,容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积,有的表层还形成了板结层,但很不稳固,在受到外力作用下,容易引起坍塌。
由于以上原因,伍建国作业15分钟后返回时,在斜面上突然滑倒,滑进下方松散粉煤灰中,周边堆积的粉煤灰不断坍塌,把伍建国掩埋,导致其窒息身亡。
(二)事故的间接原因
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限(小学文化),没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的,致使员工安全生产意识不强,对违规作业认识不够,对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规,没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程,公司无安全管理制度,安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯,现场监护人员没带照明灯具,无法观察作业人员是否正确系好安全绳,现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施,其中要求清灰作业人员必须身体健康,无高血压、心脏病等病症,年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实,这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大,经过15分钟重体力劳动后全身乏力,滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆,导致事故的发生。
(三)事故性质
经调查认定,__公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
(一)建议免予追究责任的个人
伍建国,安全意识淡薄,违反操作规程作业,在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳,滑倒在粉煤灰中,被灰掩埋,造成窒息身亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚的单位
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位,员工安全生产意识淡薄,对违规作业思想认识上不够重视;施工现场安全管理不严格,未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正,对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
(三)建议给予行政处罚的人员
伍永匡。男,45岁,耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责,公司安全生产责任机制不健全,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,导致发生“3。28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
六、防范措施和建议
(一)耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动,全面排查安全隐患,坚决做到不留余地、不留后患、不留死角,对发现的事故隐患,要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程,并教育和督促员工认真落实,对违规作业行为,一定要严格禁止,凡涉及高处作业、特种作业等作业,现场一定要有专人监护,认真履行高危作业管理制度并严格执行到位,杜绝一切“三违”行为,防止类似事故的发生。
(二)耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理,认真按照相关法律、法规及行业规定要求,落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训,切实转变工作作风,增强全体员工安全生产意识,增强安全生产责任心,深入作业现场,全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练,并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全生产监督管理总局令第__号)的要求,建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度,采取有效措施,狠抓落实。
(三)强化安全教育和培训,提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作,强化员工的安全教育培训,开展高危作业人员知识专项培训教育,加强对违规作业危害的宣传教育,增强从业人员的自我防护和安全意识,特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训,做到先培训、后上岗,保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后,方能安排上岗作业。
(四)__公司要加强外包工程监管,指定专人负责,严格细致审查承包单位的安全措施,并严格督促承包单位认真抓好措施落实;同时,要加强工程现场监督检查,对所有外包工程的施工现场,做到始终有人在现场监督检查,及时发现和纠正各种“三违”行为,消除安全隐患,杜绝事故发生。
精选事故调查报告【10篇】
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